| ＶＥＲＩＴＡ ＧＩＦＴ お申し込み書 | |||||||||
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| ご注文日 年 月 日 | |||||||||
| ふりがな | |||||||||
| お名前 | |||||||||
| ご連絡先 | 電話番号： ( ) | ||||||||
| ご郵送ご希望の方は下記もご記入ください | |||||||||
| ご住所 | 郵便番号（ | ） | |||||||
| お送り先 | |||||||||
| ふりがな | |||||||||
| お名前 | |||||||||
| ご住所 | 郵便番号（ | ） | |||||||
| 電話番号 | ( ) | ||||||||
| メッセージ カード | あり ・なし | お渡し方法 | 店頭 ｏｒ ご送付 | ||||||
| お届け 希望日 | 年 月 日 | 午前 ・ 午後 | |||||||
| 夜 ・ その他( ) | |||||||||
| ご注文内容 | 個数 | 金額 | |||||||
| ① | ＶＥＲＩＴＡ ハンドベーシックコース(1回分） | ４,２００円 | |||||||
| ② | ＶＥＲＩＴＡ スペシャルコース | ７,１４０円 | |||||||
| ③ | ＶＥＲＩＴＡ プチギフト＆ハンドコース(１回分） | ギフト内容 | 円 | ||||||
| ④ | ＶＥＲＩＴＡ ハンド＆アロマギフトコース | ||||||||
| ご希望の香りのイメージ | ８,２００円 | ||||||||
| ⑤ | ＶＥＲＩＴＡ ハンド＆フラワーギフトコース | ||||||||
| 花 束 アレンジメント ( )円 | お花の内容 | 色 ・種類など | 円 | ||||||
| ⑥ | その他オリジナルギフト（ ） | 円 | |||||||
| 備考 | 送料 | 円 | |||||||
| お支払い方法 | 店頭 ｏｒ お振込み | 合計 | 円 | ||||||
| ＦＡＸ送り先 ０３－３７７０－５００７ | |||||||||
| ＶＥＲＩＴＡ使用欄 | 受 付 | お渡し ｏｒ送付 | |||||||
| 月 日 | |||||||||